FORMULARIO DE MATRÍCULAS   DATOS DEL SEMINARIO * TÍTULO   * FECHAS      ¿Solicita certificado de créditos de libre elección? Sí No      Determinados cursos se convalidan como créditos de libre elección por diversas universidades públicas catalanas (consultar a la Secretaria de Alumnos). DATOS PERSONALES *  NOMBRE   *  APELLIDOS   *  DNI / PASAPORTE (letra obligatoria)   *  DIRECCIÓN * C. P.   *  CIUDAD * PROVINCIA   *  E-MAIL *  TELÉFONO DATOS ACADÉMICOS *  ¿ESTUDIA ACTUALMENTE? Sí No      ESTUDIOS EN CURSO Estudios de primer ciclo Doctorado Estudios de segundo ciclo Posgrado / Máster No estudia actualmente Otros -      ¿QUÉ ESTUDIOS (TITULACIÓN) CURSA?      FACULTAD O ESCUELA      UNIVERSIDAD * ¿TRABAJA ACTUALMENTE? Sí No      LUGAR DE TRABAJO (nombre de la empresa)      CARGO QUE DESEMPEÑA      SECTOR ENCUESTA * ¿CÓMO SE HA ENTERADO DE LA REALIZACIÓN DE ESTE CURSO?      POR LA PRENSA La Vanguardia El País Avuí El Periódico La Gaceta Medicampus Revistas especializadas - POR INTERNET      POR EL CUIMPB He recibido un e-mail He recibido un tríptico Otros - POR AMIGOS/CONOCIDOS      POR LA UNIVERSIDAD Tríptico Cartel Anuncio Profesores Otros - POR EL SALÓ DE L'ENSENYAMENT      OTROS (especificar) CONFIRMACIÓN DE RESERVA La plaza quedará confirmada una vez verificado el abono de las tasas de matrícula del curso en la cuenta nº 2100-3272-94-2200087659 de La Caixa. Es imprescindible que en el resguardo bancario conste el nombre del alumno, el número del DNI y el código del curso. El día del inicio del curso, los estudiantes universitarios tendrán que entregar una fotocopia del documento (carné de estudiante o impreso de la matrícula de la universidad). * campos que deben rellenarse obligatoriamente NOTA LEGAL: Conforme a lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos contenidos en este documento serán incorporados a un fichero responsabilidad del CUIMPB - Centre Ernest Lluch con la finalidad de prestar los servicios que le son propios. Usted puede ejercer el derecho de acceso, rectificación y/o cancelación de datos enviando un escrito a la dirección del CUIMPB - Centre Ernest Lluch. Ferlandina nº 49. 08001. Barcelona. Tel. 933 017 555 / 933 020 634. Fax 934 421 179. Los datos de los alumnos podrán ser facilitados a la UIMP, a efectos meramente académicos, en caso de que lo soliciten.